 |
|
|
|
HUR KAN MINDFULNESS ANVÄNDAS I KOGNITIV TERAPI? Stockholm 2002 Sammanfattning Den kognitiva terapin förändras hela tiden. Till en början
utvecklades metoden för att behandla depressioner. Därefter
har modifieringar gjorts för behandling av bl a ångest,
tvång, personlighetstörningar och psykoser. Mindfulness
är en ny teknik som hämtats från den buddhistiska
meditationen. I denna litteraturstudie har begreppet mindfulness analyserats
och dess användning inom buddhistisk tradition och inom kognitiv
terapi undersökts Ett system för informationsprocessande
som kallas ICS (interacting cognitive subsystems) har utvecklats av
Teasdale. Mindfulnessbegreppet har analyserats utifrån detta
system. Användningen av mindfulness har studerats inom stressbehandling,
vid behandling av smärta, generaliserat ångestsyndrom,
panikångest, social fobi, tvångssyndrom, personlighetsstörning,
schemafokuserad terapi och depression. Studien har gett goda belägg
för att mindfulnessmetoden är ett värdefullt tillskott
inom kognitiv terapi.
Under utbildningen i kognitiv terapi var Kabat-Zinns bok Full catastrophy living kurslitteratur. Där beskriver han hur han använder en metod som han utvecklat ur sina egna studier av buddhism med tonvikt på begreppet mindfulness. Detta gav mig en unik möjlighet att kombinera två stora intressen, nämligen kognitiv terapi och buddhism. Jag bestämde mig för att skriva min uppsats över just temat mindfulness vilket lett till mycket intressant och givande läsning där även vipassanatraditionen inom buddhismen ingått. För att få en vetenskaplig analys av begreppet mindfulness har jag studerat Teasdales system ICS (interacting cognitive subsystems). Han beskriver utifrån ICS hur han uppfattar att informationsprocessandet påverkas under träning i mindfulness. Sammanfattning 2 5. Diskussion 25
Aaron T. Beck är psykiater och började sitt arbete som psykoanalytiker. I sitt arbete med deprimerade patienter (Beck 1979) kom han att uppmärksamma hur deras tänkande förändrades på ett karakteristiskt sätt under inverkan av depressionen. En deprimerad person har negativa tankar om sig själv: jag är värdelös, om omvärlden: världen är meningslös, och om framtiden: framtiden är hopplös. Depressionen vidmakthålls av självdestruktiva tankebanor som "allt-eller-intet-tänkande": allt jag gör som inte är perfekt är fullständigt undermåligt eller övergeneraliseringar: jag är oduglig i alla typer av situationer. Målsättningen vid kognitiv terapi är att förändra dysfunktionella kognitioner. En grundtanke är att tanken styr känslan. Snabba, automatiska tankar föregår känsloyttringar. Tankar, känslor, beteenden och kroppsliga reaktioner är intimt förbundna och påverkar varandra. Beck kom att lägga tonvikten vid hur dysfunktionella tankar skall kunna påverkas och förändras så att de inte längre ger upphov till de negativa känslor som patienten plågas av. Beck arbetade först ut sin metod för deprimerade patienter och den visade sig vara mycket effektiv och framgångsrik. Sedan har metoden vidareutvecklats för ångestsyndrom, fobier, tvång, personlighetsstörningar och psykoser. Nya användningsområden är ständigt under utprövning. För de patienter där själva tänkandet är
ett problem behövs speciella tekniker. En GAD (generalised anxiety
disorder) -patient tänker och analyserar hela tiden och plågas
av iden att hans tankar kommer att driva honom till vanvett. Det han
behöver hjälp med är att tänka mindre- inte att
tänka andra tankar. Även personlighetsstörda kan ha
svårt att uppnå ett tillstånd med så pass
mycket inre lugn att de kan analysera sina tankar och känslor.
"It is that flashing split second just as you focus your eyes on the thing, just as you focus your mind on the thing, just before you objectify it, clamp down on it mentally and segregate it from the rest of existence. It takes place just before you start thinking about it- before your mind says, "Oh, it´s a dog." (Mahathera 1990,chapter 13,s. 1) Träning i mindfulness innebär en strävan efter att vara medvetet närvarande i nuet. Watts (Watts, 1951) uttrycker denna närvaro på följande sätt: "It consists in being completely sensitive to each moment,
in regarding it as utterly new and unique, in having the mind open
and wholly receptive." Ofta fylls vårt medvetande av tankar på det förflutna eller på framtiden. Vi fungerar på ett automatiskt sätt utan att ha kontakt med det som verkligen utspelar sig kring oss just nu, i denna sekund. Att träna sig i mindfulness innebär att man i stillhet koncentrerar sig på sin andning. De tankar som kommer noteras och släpps sedan. Om man märker att man tappat koncentrationen så återgår man till att fokusera på andningen. En viktig aspekt av mindfulness är att inte döma de tankar och associationer som kommer upp i medvetandet. Man tränar sig i att hålla en viss distans till sina egna tankar - tankar är tankar och inte verklighet. Syftet med mindfulnessträningen inom buddhistisk tradition är
att lära sig att erfara verkligheten som den är utan att
tolka eller kategorisera den. När sinnet är öppet och
inre och yttre förnimmelser tillåts att passera utan att
förorsaka någon reaktion uppnås ett inre lugn. I
sittande meditation tränar man sig i att på ett vaket och
alert sätt iaktta tankar och känslor som uppkommer i medvetandet
utan att reagera på dem. På så "as the miracle which can call back in a flash our dispersed mind and restore it to wholeness so that we can live each minute of life" (Nhat Hanh 1991, s.14 ) Man kan lära sig detta genom att träna sig att göra
en sak i taget i sitt dagliga liv, inte bara under sittande meditation.
Nhat Hanh skriver: Om vi under diskandet längtar efter att få koppla av med en kopp te efteråt och snabbt vill få disken undanstökad så "diskar vi inte för att diska". Han skriver: "If we can´t wash the dishes, the chances are we won´t be able to drink our tea either. While drinking the cup of tea we will only be thinking of other things, barely aware of the cup in our hands. Thus we are sucked away in to the future - and we are incapable of actually living one minute of life." (1991, s.5) Vår hjärna ordnar och systematiserar inkommande sinnesintryck utifrån tidigare erfarenheter. Starka emotionella upplevelser ger upphov till tankemönster, så kallade scheman, som styr tolkningen av nya händelser. Vi tenderar att fastna i att upprepa tidigare sätt att reagera även om dessa kanske inte är fördelaktiga för oss. När man blir mer aktivt närvarande i nuet så blir
det lättare att identifiera tankar, känslor och vad som
händer i kroppen. De scheman som styr hur vi uppfattar och tolkar
vad som händer oss kan medvetandegöras och förändras.
3. Metod Full catastrophe living av Jon Kabat-Zinn ( Kabat-Zinn, 2001) och Emotional alchemy av Tara Bennet-Goleman ( Bennett-Goleman, 2001) tillhörde vår kurslitteratur och behandlar båda kognitiva metoder som utvecklats med mindfulness som grund. Sökning på Internet via Pub Med med sökorden mindfulness and cognitive terapy gav 73 träffar. Däribland utvaldes den artikel John D. Teasdale och medarbetare skrivit (Teasdale, Segal &Williams,1995) angående användning av mindfulness som en metod inom ramen för kognitiv terapi. Som kurslitteratur hade vi fått kapitel 2 ur Salkovskis bok Frontiers of cognitive therapy där Teasdale skriver om ICS (Teasdale, 1996). Marsha Linehan har utvecklat en specifik terapimetod- dialektisk beteendeterapi (DBT) där mindfulnessträning ingår (Linehan,1993). Birgitta Ederyd-Forsblom har skrivit ett kompendium gällande sambandet mellan zenbuddhism och utövandet av dialektisk beteendeterapi (Ederyd-Forsblom,1995) inom ramen för det forsknings-projekt som pågår vid Karolinska sjukhuset (SKIP) där olika terapiformer jämförs. Irena Zuber har redovisat användningen av mindfulnessteknik i behandlingen av patienter med panikångest, social fobi och obsessiv-compulsiv störning (Zuber,1999). 4. Resultat Dr. Jon Kabat-Zinn vid University of Massachusetts Medical center har utvecklat ett stressbehandlingsprogram som baserar sig på träning i mindfulness och yoga. En grupp på ca 30 personer deltar i en åttaveckors strukturerad kurs. De är remitterade från andra läkare och har många olika diagnoser; cancer, kroniska smärttillstånd, aids, hjärtsjukdom, ångestsyndrom, depressioner osv. Patienterna kommer en gång i veckan till en tvåtimmarssession med två terapeuter samt har dagliga övningar att utföra hemma. Mindfulnessträningen går till så att patienten sitter
stilla, med rak rygg och försöker att fokusera sin uppmärksamhet
på andningen. När uppmärksamheten släpper och
patienten börjat tänka på något annat så
skall man träna att bara notera och acceptera tankarna och därefter
återgå till att koncentrera sig på andningen. Målet
med träningen är att lära sig att befinna sig i ett
tillstånd av medveten närvaro under allt längre perioder
av dagen, speciellt under stressiga situationer. Man strävar
till att vara medveten om nuet utan att värdera eller döma,
utan att grubbla över vad som hänt förut , utan att
förutse framtida bekymmer, utan att försöka lösa
problem samt utan att förlora sig i dagdrömmar. Kabat-Zinn
uttrycker det så här: Kabat-Zinn och hans medarbetare har genomfört flera kontrollerade studier för att testa effektiviteten av stressbehandlingsprogrammet. Patienter med kronisk smärta av olika slag har testats före och efter deltagandet i programmet och jämförts med en kontrollgrupp. Hypotesen är att inlärandet av en observerande hållning gentemot de proprioceptiva impulserna minskar upplevelsen av smärta. Statistiskt signifikanta skillnader har erhållits i flera studier med minskad upplevelse av smärta, ökad aktivitet, lägre konsumtion av smärtstillande och minskade symtom av ångest och depression. Även en patientgrupp med GAD och panikångest har undersökts på liknande sätt varvid man funnit signifikant reducerade symtom av ångest och depression . 4.2 Irena Zuber När patienten har tvångssyndrom uppmanas hon att koncentrera sig på sina tankar, vid panikångest på de kroppsliga förnimmelserna och vid social fobi på hur hon ter sig för andra människor. Ångesten skattas mellan 0 och 100%. När övningen diskuteras med patienten efteråt analyseras på vilket sätt tankar, känslor och förnimmelser påverkas av att uppmärksamheten riktas mot dem och hur de ändras när patienten inte försöker utöva någon kontroll. Detta ställs i relation till de symtom som förde patienten till terapi. 4.3 Marsha Linehan Terapin består av individualterapi samt färdighetsträning i grupp med två terapeuter. I färdighetsträningen används mindfulness då det handlar om förmågan att exponeras för och lära sig acceptera sig själv och sina tankar, känslor och handlingar utan att döma eller värdera. Accepterandet som avses innebär inte att man måste gilla och godkänna verkligheten, det innebär inte heller dess motsats. Det handlar mera om att lära sig ökad förmåga att varsebli och tolerera verkligheten som den är, utan att göra motstånd. DBT betonar inlärandet av förmågan att kunna härbärgera smärta. Medveten närvaro tränas genom: 3.Att delta. Sedan följer träning i hur man skall göra: 1. Att inte döma. 2.Att göra en sak i taget. 3.Att vara effektiv. 4.4 Tara Bennet-Goleman "Buddhist psychology holds a refreshingly positive view of human nature: our emotional problems are seen as temporary and superficial. The emphasis is on what is right with us, an antidote to the fixation of Western psychology on what´s wrong with us. Buddhist psychology acknowledges our disturbing emotions but see them as covering our essential goodness like clouds covering the sun." (Bennet-Goleman 2001,s.8) Hon beskriver ett schema som: "ingrained patterns of perception and response that lead us
over and over to react to similar triggers with a maladaptive habitual
set of thoughts, feelings and reactions". (Bennet-Goleman 2001,
s.62) Denna noggranna uppmärksamhet gör det möjligt att urskilja avsiktens ögonblick, den mentala rörelse som uppstår innan vi handlar. Detta ger en frihet att välja att följa impulsen till handling eller att låta bli och bara stanna i känslan tills den ebbar ut. Mindfulness fungerar som en inre radar som upptäcker de första signalerna att ett schema blivit aktiverat. 4.5 John D. Teasdale 4.5.1 ICS - Interacting Cognitive Subsystems 14.5.2 Mentala modeller denna kan explicit specifik innebörd som förutsägelser, förväntningar , attribuering och instruktioner härledas. Exempelvis ur följande text- "John slog ner glaset från bordet. Mary gick och hämtade en sopkvast" - kan den schematiska modellen för "söndrighet" syntetiseras utan att detta direkt utsäges i texten. De schematiska modellerna komponeras av element av information, så
kallade variabler. Varje variabel korresponderar med en "djup"
dimension som extraherats ur erfarenheten. Individer kommer att skilja
sig från varandra utifrån vilka dimensioner de har extraherat
ur sina erfarenheter och hur relationerna mellan dessa dimensioner
har kodats. Olikheter i schematiska modeller mellan individer reflekterar
både olikheter i erfarenhet och i det sätt på vilket
erfarenheten har analyserats. Man kan tänka sig innebörden
i schematiska modeller som ett mönster av värden hos variablerna. Utöver de informationskoder som redan nämnts så finns
även effector codes som kontrollerar motorisk, språklig
och somatisk output av informationsprocessande. 4.5.4 Känslor Inom ICS kan innebörd på den allmänna nivån producera en känsla medan innebörd på den specifika nivån inte kan det. På så sätt fångas skillnaden mellan att förstå på ett känslomässigt sätt - "gut-level, hot meanings"- och att förstå på ett intellektuellt sätt- "rational, cold meanings". Så kan även sinnesintryck ha ett direkt inflytande på syntesen av känslorelaterad innebörd på en hög nivå. Mönster av förlustrelaterad innebörd kan vara tillräckliga för att producera depressiva schematiska modeller tillsammans med feedback från kroppen angående tröghet, böjd kroppshållning och rynkad panna. Tillsammans med feedback angående vakenhet och en upprätt, avslappnad kroppsställning kan de producera mera accepterande eller härbärgerande modeller. 4.5.5 Kognitionens centrala motor Den sensoriska slingan i fig.3 kan också vidmakthålla depressive interlock. De schematiska modellerna producerar depressiva emotionella reaktioner som inkluderar kroppsliga effekter som förändringar i vakenhetsgrad, kroppshållning, ansiktsuttryck osv. Dessa gensvar leder till informationselement från sinnesintryck (Body-state) vilka , tillsammans med element från innebörd, kan bidra till syntesen av ytterligare depressionsgivande schematiska modeller. På så sätt kommer den sensoriska slingan att agera tillsammans med den kognitiva slingan för att vidmakthålla depressive interlock och upprätthålla det depressiva tillståndet. Cyklar av processande som försiggår mellan propositional och implicational innebörd kallas kognitionens "centrala motor". Vid depressive interlock så upptas den centrala motorns resurser av upprepade, grubblande informationsprocessande cykler som handlar om uppnåendet av centrala personliga mål som varken kan genomföras eller släppas. 4.5.6 Att förhindra återinsjuknande 3. Underlättandet av produktion av specifik innebörd och kroppsliga effekter som inte fungerar som feedback för att på nytt producera depressiva modeller. Kognitiv terapi är strukturerad och den innehåller träning i nya förhållningssätt. Den leder till upprepade erfarenheter av alternativa modeller rörande depression som syntetiseras och lagras i minnet. Under behandlingen får patienten uppleva hur det är att närma sig problematiska situationer med en annan inställning. Det är viktigt med hemuppgifter som handlar om att öva sig i nya förhållningssätt i olika situationer. Enligt ICS är det viktigaste med hemuppgifter inte att skaffa sig en ny vana utan att tillägna sig ett antal minnen av att ha lyckats klara en situation. Dessa ger nya schematiska modeller som aktiveras vid risk för depression och fungerar som ett skydd för återinsjuknande. Kognitionens centrala motor kommer att styras så att depressive interlock inte uppkommer. 4.5.7 Mindfulness meditation " one is highly aware and focused on the reality of the present moment "as it is", accepting it and acknowledging it in its full "reality" without immediately engaging in discursive thought about it, without trying to work out how to change it , and without drifting off into a state of diffuse thinking focused on somewhere else or some other time" ( Teasdale 1995, s.33) Man reagerar på ett medvetet och uppmärksamt sätt på det som händer istället för att befinna sig i ett omedvetet "autopilot" - tillstånd. Man är delaktig i upplevelsen istället för att tänka omkring den. Mindfulness ses som effektiv i att förhindra återinsjuknande
i depression utifrån tre aspekter: Närvaron eller frånvaron av mindfulness beror på olika underliggande mönster av informationsprocessande. Hur pass stark och livfull en upplevelse blir beror på hur många olika kognitiva subsystem som samtidigt hanterar olika aspekter av den. När många olika subsystem processar närliggande information blir processandet integrerat, många system hanterar varianter av samma basala information. Dessa varianter överlagras och samverkar för att skapa en livfull och mångdimensionell enhet. I denna situation kommer den subjektiva upplevelsen att karaktäriseras av en känsla av överensstämmelse och klarhet. Inflytandet av de transformationsprocesser som hanterar mening kommer att ge en subjektiv känsla av att veta vad som pågår. När subsystemen istället processar olika slag av information angående olika ämnen blir den subjektiva upplevelsen diffus och formlös utan något tydligt uppmärksamhetsfokus. Man kan vara så gott som omedveten om vad som försiggår. Enligt ICS är mindfulness förknippad med ett integrerat
informationsprocessande angående samma ämne i många
transformationsprocesser och subsystem inkluderande de subsystem som
hanterar innebörd. I fig. 4(b) ses att hela mönstret för informationsprocessande är integrerat kring själva bilkörandet. Mindfulness beror på kontinuitet och sammanhang hos informationsinnehållet över alla processer. Den fortsatta uppmärksamheten på synintryck, ljud och kroppsliga förnimmelser är beroende av att kognitionens centrala motor processar input som hör ihop med den utifrån kommande informationen. Detta innebär att det inre processandet är begränsat till att handla om en meningsfull nybeskrivning av den information som nyligen mottogs och processades av hela systemet eller den information som förväntas inom den omedelbara framtiden. Allt processande handlar om här och nu. 4.5.8 Träning i mindfulness Träning i mindfulness kommer att medföra upprepade tillfällen när koncentrationen släpper och tanken börjar sysselsätta sig med problem och orosmoment. När dessa tankar bara erkänns och accepteras varefter koncentrationen återförs till andningen så kommer detta att medföra implicita förändringar i de tankeproducerande modellerna. När uppmärksamheten styrs bort från problemrelaterade tankar medför detta ett skifte från modeller som anger att negativa tankar om omgivningen, framtiden och mig själv motsvarar en verklighet till modeller som anger att dessa tankar motsvarar "händelser i medvetandet" snarare än en verklighet. Depressionsgivande schematiska modeller inkluderar även bidrag från sinnesintryck som t.ex. proprioceptiva signaler. Den kroppsliga aspekten av mindfulnessträningen innebär ett enkelt och direkt sätt att ändra schematiska modeller som handlar om överhängande hot, nödvändigheten att vidta omedelbara åtgärder och personlig, total värdelöshet. En upprätt ställning, långsam, regelbunden andning och en frånvaro av kroppslig aktivitet kommer alla att skapa mönster av proprioceptiv sensorisk input som medverkar till att skifta den schematiska modellen för problemet så att det framstår som en föreställning snarare än som verklighet. Förmågan att betrakta ett problem med mindfulness är beroende av att informationsströmmen som flyter genom systemet förblir fokuserad på själva problemet och inte på försök att lösa det eller förstå dess orsaker eller grubblande kring dess innebörd för framtiden. Specifik mening som kodar fruktlösa, stereotypa försök att lösa problem förefaller vara en viktig aspekt av de mönster för processande som upprätthåller en mängd kliniska problem, speciellt depression. Paradoxalt nog verkar det som om processande som inriktar sig på att lösa problem i själva verket vidmakthåller dem. Processande som bara beskriver, accepterar och erkänner problemet kan lindra det genom att förhindra etablerandet av mönster som leder till producerandet av nya problem. Att släppa problemrelaterade tankar och återföra uppmärksamheten till andningen medför nödvändigtvis ett uppskjutande eller tom ett uppgivande av försöken att förverkliga de intentioner som tankarna leder till. När detta upprepas kommer transformationsprocessen som normalt producerar problemupprätthållande specifik mening från problemrelaterade schematiska modeller att omprogrammeras. Teasdale har utvecklat en behandlingsmetod som han kallar Mindfulness-based therapy for depression där han förenar kognitiv terapi med träning i mindfulness. Grundprincipen i kognitiv terapi är att man genom att rikta uppmärksamheten inåt kan uppnå kunskap om vilka tankar man har, vilka känslor man känner och vilka kroppsförnimmelser man erfar. Man utgår således ifrån premissen att människan har ett inre liv till skillnad ifrån behavioristerna som anser att endast beteendet kan studeras. Även inom buddhismen är målsättningen den, att öka kunskapen om skeendena i det inre. Man går emellertid steget längre genom att eftersträva ett tillstånd där alla tankar, känslor och kroppsförnimmelser upphör, ett tillstånd av tomhet eller öppenhet, av rent medvetande. När man tänker på att mindfulness är en pre-symbolisk företeelse som egentligen inte går att uttrycka i ord blir det mer förklarligt att detta är svårt att skriva om. Att vara mindful innebär att vistas i det ögonblick som föregår tanken, i det rena varseblivandet. I mindfulness finns inga begrepp, ingen logik, inga kategorier, inga analyser. Det är alltså inte möjligt att studera detta begrepp utifrån ett kvantitativt, positivistiskt perspektiv. Förutsättningen blir istället att använda ett kvalitativt, hermeneutiskt perspektiv där man utgår ifrån att vi, som människor, genom introspektion och inkännande kan förstå vad som försiggår inuti andra människor. Min uppsats har självfallet präglats av den förförståelse jag haft utifrån mitt eget utövande av zenbuddhistisk meditation. Det urval jag gjort ur den rikhaltiga litteraturen om mindfulness har styrts av min personliga uppfattning och kan säkert utföras på andra sätt. Frågeställning 1: Hur används mindfulness inom den
buddhistiska traditionen? Frågeställning 2: På vilket sätt skulle mindfulness
kunna användas inom kognitiv terapi? Jag avslutar uppsatsen med Watts ord där han uttrycker sin uppfattning om nuets innebörd: From one point of view, each moment is so elusive and so brief that we cannot even think about it before it is gone. From another point of view, this moment is always here, since we know no other moment than the present moment. It is always dying, always becoming past more rapidly than imagination can conceive. Yet at the same time it is always being born, always new, emerging just as rapidly from that complete unknown which we call the future. (Watts 1951,s.82).
§ Backman, J. (1998). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur.
HAKUIN ZENJI: Song of Zazen How sad that people ignore the near Lost on dark paths of ignorance For this the zazen of the Mahayana Those who try zazen even once Those who hear this truth even once Much more, if you turn yourself about The oneness of cause and effect is clear, Boundless and free is the sky of samadhi!
Dear Dr. Häggblom, Thanks for your query. I hope this is helpful
thanks for your message. As far as I am concerned, you are welcome
With best wishes
|