Handledarutbildning i suicidpreventivt arbete
Centrum för suicidforskning och prevention.
1998 - 2000

PROBLEM VID INFÖRANDET AV RETROSPEKTIV GENOMGÅNG

FÖRFATTARE
Harriet Häggblom
Lena Högdal-Edner

Handledare
Jan Beskow

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Innehållsförteckning 2
Bakgrund 3
Metod 3
Utbildningen 3
Erfarenhet 4
Reflektion 5
Organisation 6
Förändringar 6
Inlärd hjälplöshet 6
Nyorientering 7
Fortsatt arbete 8
Slutsatser 8
Litteratur 10

BAKGRUND
Vi som gör detta arbete har våra tjänster på en psykiatrisk öppenvårdsmottagning i Stockholms läns landsting. Handledarutbildningen i suicidpreventivt arbete startade hösten 1998. Chefsöverläkaren hade gett oss i uppdrag att inhämta kunskap för att hjälpa sektorn att i enlighet med vårdöverenskommelsen med beställaren införa ett suicidpreventivt program. Den chefsöverläkare som gav oss uppdraget finns inte längre kvar i organisationen. Uppdraget gavs till oss muntligt utan någon närmare information om hur vi skulle använda kunskapen efter utbildningen slut. Till bakgrunden hör också att Socialstyrelsen vid en inspektion påpekat att sektorn inte hade någon organisation för retrospektiva genomgångar.

METOD
Denna uppsats baserar sig på intryck dels från utbildningen i suicidprevention och dels från våra försök att omsätta denna i den praktiska verksamheten på vår klinik. Under hela perioden har vi träffats regelbundet för att bearbeta dessa intryck och sammanfatta dem i korta daganteckningar. Vi sammankallade till ett personalmöte, genomförde en retrospektiv genomgång, studerade ett antal journaler på kroniskt suicidala patienter för att fördjupa kunskapen samt studerade litteratur.

UTBILDNING
Redan i början av utbildningen upptäckte vi att många psykiatriska kliniker hade retrospektiva genomgångar som rutin i sitt arbete. I vår sektor fanns inget av detta och vi upplevde ett stort ansvar för att medverka till att en förändring skulle komma till stånd.

De första föreläsningsdagarna var intressanta men mycket faktaspäckade. Mycket handlade om suicidstatistik, epidemiologi, skillnaden mellan länder, åldrar, kön och samhällsgrupper. Suicidforskning av olika slag presenterades.

Självmord från morgon till kväll var svårt att ta in. En hjälp vid svåra existentiella frågor kan vara att se på konst, lyssna på musik eller läsa skönlitteratur. Vi valde att läsa Paasilinnas roman "Det kollektiva självmordet". Han lyckas skildra suicidtankar, suicidplaner och tillkortakommanden på ett sådant sätt att det väckte ett hopp om att suicidpreventivt arbete är möjligt.

Vårt arbete i handledningsgruppen med falldragning av våra patienter som suiciderat eller var kroniskt suicidala var mycket speciellt. Området är tabuerat och blir samtidigt djupt personligt. Vanligen vågar man inte utsätta varken andra eller sig själv för så svåra frågor som vi gjorde i denna grupp. Frågan om hur mycket elände man orkar härbärgera frustrerades ytterligare när flera medlemmar i gruppen blev svårt sjuka och tvingades avbryta utbildningen. Grupptryggheten blir under sådana omständigheter mycket viktig.

Att reflektera på detta sätt kring ett tabubelagt ämne medförde emellertid efter ett tag en känsla av lättnad. Tidigare hade bara tanken på att patienterna skulle kunna suicidera väckt en stark känsla av obehag. Att i detalj granska hur många som suiciderat, hur de gör det, var de gör det mest och hur detta har ändrat sig över tid avdramatiserar på något sätt hela frågan. En ökad kunskap i sakfrågan medförde att den emotionella laddningen avtog. Det blev på ett helt nytt sätt möjligt att diskutera, analysera och reflektera kring suicidalitet. Denna insikt gav också konsekvenser för andra områden av livet. Om det går att prata på detta sätt kring självmord så kanske det egentligen är möjligt att prata om också andra mycket svåra ämnen.

ERFARENHET

Vi kallade till ett möte i ett försök att förmedla denna känsla till arbetskamraterna. Det var inte lätt. Det krävs mod, engagemang och ett eget arbete för att man skall kunna ta till sig den här frågan. När vi försökte börja diskutera vår nya insikt blev vi inte bemötta med det intresse som vi hade förväntat oss. Till en början förstod vi inte vad det här berodde på. Vi tänkte att vi kanske uttryckte oss oklart på något sätt. Kanske vi hade valt fel forum eller fel tidpunkt. Så småningom insåg vi att vi hade haft alldeles för bråttom. Vi var uppfyllda av en känsla av att vi måste göra allting själva och det genast. Kunskapen om hur obearbetade suicid kan skada personalen gjorde inte saken lättare. Som en form av projektiv identifikation hade vi tagit in alla svårigheter kring suicidala patienter i sektorn i vårt eget inre utan att på något sätt förstå detta. Över ett år var vi kvar i den här föreställningen innan organisationens roll återigen klarnade för oss.

I sjukvården är vårt uppdrag enligt Hippokrates att bota, lindra eller trösta våra patienter. Patienterna får egentligen inte dö. Suicid får inte finnas. Om en patient suiciderar så har man misslyckats i sitt arbete. Misslyckandet väcker känslan av skam. För att undfly skamkänslan är det lätt hänt att man tar till strutsmetoden… självmord får inte finnas - alltså finns det inte. "Det är säkert väldigt bra med suicidpreventivt arbete, speciellt om just ni gör det". Vi fick känslan att vi fått ett omöjligt uppdrag. Vi skulle inhämta kunskap om ett ämne och förmedla denna utan att veta hur eller till vem.

En ytterligare svårighet för oss i detta skede var att den chefsöverläkare som gett oss vårt uppdrag först blev långtidssjukskriven och sedan sade upp sig och försvann från sektorn helt och hållet. Proceduren att tillsätta en ny chefsöverläkare blev ytterst utdragen och den som var interimistiskt tillsatt var överhopad med arbete. Vi kände oss övergivna, villrådiga och modlösa.

REFLEKTION
Vi försökte reflektera kring vår situation och kunde se parallellprocesser mellan oss själva och suicidala patienter. Att tänka på självmord och död är också en allvarlig sak. Om man tänker på döden måste man ofrånkomligen också tänka på livet och meningen med livet. Det går inte att skilja ut självmord ur den existentiella helheten. Utbildningen "Suicidpreventivt arbete" blir på detta sätt en utmaning mot andlig slöhet. Frågor som kommer upp och pockar på ett svar är t.ex. Vad är ett människovärdigt liv? Vad innebär individens frihet? Vad är sjukdom? På vilket sätt har man rätt att ingripa i en annan människas liv? Är det en mänsklig rättighet att få begå självmord om man så önskar? Vad tror jag själv om döden?

ORGANISATIONEN
Ifrågasättandet av invanda tankemönster är en omtumlande och tröttsam process. Om man dessutom upplever att man möter motstånd när man försöker formulera sina nya tankar och idéer är det lätt hänt att man vill ge upp.

Att arbeta i Stockholms läns landsting är inte heller befrämjande för det egna initiativtagandet . Organisationen är stor och svårgripbar. Nya strukturer som t.ex. "beställare" tillkommer utan att man förstår varför. I alla sammanhang hänvisas till budgeten som en förklaring till varför förändringar är omöjliga. Sparkrav och nedskärningar omtalas på personalmöten där ingen närvarande på något sätt är ansvarig för organisationens ekonomi. För den som arbetar i organisationen känns det ändå så att arbetet är det samma och på något sätt behöver bli gjort. Avståndet till beslutsfattare känns oöverbryggbart.

FÖRÄNDRINGAR
Under den tid som utbildningen varade dvs två år har Centrum för suicidforskning och prevention bytt namn till Nationellt center för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa. Vår sektor har plötsligt bytt namn från Järfälla/Upplands-Bro psyksektor till Psykiatricentrum Jakobsberg. I Nordvästra produktionsområdet, NVPO, har ett projekt om samarbete mellan de tre psykiatriska sektorerna inte hunnit slutföras innan ett helt oväntat beslut fattas om att NVPO och Nordöstra produktionsområdet, NÖPO, skall gå samman till Norra länet, NLPO. En information som enligt ryktet delgivits via faxen två månader innan beslutet skulle verkställas. Vår sektor har hunnit med tre olika chefsöverläkare. Utbildningsenheten på suicidcentrum har fått ny chef. Våra handledare har även de slutfört sina uppdrag på Centrum, en efter halva tiden och den andra i och med utbildningens slut. Vi själva var från början tre personer men en slutade efter halva utbildningstiden på grund av sjukdom.

INLÄRD HJÄLPLÖSHET
I dessa situationer är det lätt att den inlärda hjälplösheten vaknar till nytt liv. Någon måste komma och reda upp och bestämma. På egen hand kan jag själv inte göra något eller förändra. Det är ingen idé att jag ens börjar försöka. Något i själva ämnets natur tycks ytterligare förstärka denna process. Man kanske vare sig kan eller bör lägga sig i det förhållande att människor önskar avsluta sitt liv. Är det inte bra förmätet att tro att man själv vet bättre än de vad de vill i en sådan central existentiell fråga.

NYORIENTERING
För att komma vidare ur denna tankeförlamning började vi fundera över vad vårt uppdrag egentligen innebar. Skulle vi koncentrera oss på att skapa ett forum inom sektorn där man kunde diskutera svårigheterna kring att hantera suicidala patienter? Kanske vi kunde träffas regelbundet och diskutera våra svåraste patienter med varandra. Vi prövade även några gånger att noggrant gå igenom journaler på kroniska suicidala patienter för att se om vi kunde hitta något mönster. I många fall fanns liknande familjekartor där alkoholmissbruk, övergrepp och depressioner ingick. Skulle vi undersöka familjekartan som ett instrument att använda i det suicidpreventiva arbetet? Kunde man hitta ett visst mönster som förutsade förekomsten av stor suicidrisk?

Under utbildningens gång klarnade emellertid betydelsen av debriefing och retrospektiv genomgång. Efter en rundfrågning i sektorn stod det klart att någon retrospektiv genomgång överhuvudtaget aldrig hade hållits tidigare.

Vi beslöt oss därför för att anordna en retrospektiv genomgång kring en patient som nyligen suiciderat och även att försöka filma denna. Filmen avsåg vi att använda som undervisningsmaterial senare och visa den för olika enheter inom sektorn. Vi blev entusiastiska inför denna plan och frågade vår chefsöverläkare om pengar för att finansiera filmen. Det visade sig då att det inte var möjligt att få några pengar till detta projekt. Chefsöverläkaren föreslog att vi skulle fråga Suicidpreventivt centrum om de inte hade några möjligheter eller kontakter som vi skulle kunna utnyttja. Vi var emellertid alldeles för sent ute för att kunna söka hjälp av t.ex. Folkhälsoinstitutet och centret själv hade inga pengar för detta ändamål. Eftersom vi vill få filmen gjord snabbt bestämde vi oss för att försöka själva.

En inbjudan att deltaga i denna genomgång skickades ut och det visade sig inte alldeles lätt att samla de relevanta personerna. Patientens kontaktperson och PAL i öppenvård kunde inte komma på det utsatta datumet. Patientens kontaktpersoner i slutenvård glömde bort att komma. Trots detta gick genomgången mycket bra och den leddes på ett utmärkt sätt av docent Bo Runeson vid suicidpreventivt centrum. Filminspelningen misslyckades dock som en följd av okunnighet och dålig utrustning. Det visade sig emellertid efterhand att vi bara genom att hålla denna genomgång hade skapat en tanke om att detta skulle fortsätta . Plötsligt hade förståelsen kommit om betydelsen av att ha ett suicidpreventivt arbete. Då blev det också tydligt att de organisatoriska ramarna för ett sådant arbete saknades.

FORTSATT ARBETE

Vårt uppdrag var att bidraga med kunskap till sektorn. Vi har med hjälp av denna genomfört en retrospektiv genomgång. Denna genomgång kan användas som modell för fortsatt arbete. Ansvaret ligger på ledningen att skapa en organisation för detta. På grund av byte på chefsöverläkarposten och den allmänna oredan inom landstingets organisation har vi nu inriktat oss på en handlingsplan för den egna arbetsplatsen. Detta ser vi som en konsekvens av att vi åtog oss ett oklart uppdrag.

SLUTSATSER
Vi frågar oss nu vem som har makt, mod och uthållighet att genomföra denna förändring. Det krävs stabilitet, tillit, trygghet och en egen önskan om vidareutveckling för att ett förändringsarbete skall kunna lyckas.
Är det verkligen lämpligt att göra detta i en kaotisk organisation som genomgår stora förändringar och där mycket är oklart inför framtiden?
Vårt uppdrag var oklart från början och resultatet av detta är fortsatta oklarheter.
På grund av ett vacklande ledarskap, stora organisationsförändringar samt hög arbetsbelastning har det inte givits tillfälle för oss att avrapportera vårt arbete.
När vi försöker se självkritiskt på vår egen insats kan vi konstatera att vi borde ha sett till att få ett tydligare uppdrag och mandat. Följden för oss blev att vi tog ett alldeles för stort ansvar och befann oss i otakt. Vi fick känna på ensamheten. Om vi inte kommunicerar med varandra befinner vi oss i ett svårt läge.
Suicidpreventiva interventioner handlar om att öppna stängda dörrar, återupprätta kommunikationen och ge hopp inför framtiden. Detta gäller även för organisationer inom landstinget.

LITTERATUR

Paasilinna, A. Kollektivt självmord. Bromberg, 1997.

Widerheim-Paul, F, Eriksson, LT. Att utreda, forska och rapportera. Liber Ekonom, 1991.

Foch, H. Verksamhetens utveckling inom offentlig sektor. Liber, 1988.

Starin, B, Larsson, G, Dahlgren, L, Styrbom, S. Från upptäckt till presentation. Studentlitteratur, 1991.

Eneroth, B. Hur mäter man vackert. Natur och kultur, 1984.

Seligmann, MEP. Helplessness: On depression, development and death. WH Freeman, San Francisco, 1975.