Rättsliga rådet
Ass Christel Nilsson
Tel 08-55 55 34 60

2001-04-27
Dnr 446-194/01

Till samtliga regionala tillsynsenheter

Behovet av utredningsresurser för ärenden om ändrad könstillhörighet

Under 1960-talet genomfördes i Sverige de första könsbytena vid fall av transsexualism, enligt en i viss mån provisorisk förordning som 1972 kom att ersättas av "Lag om fastställande av könstillhörighet i vissa fall". Efter lagens införande kom att utvecklas en allt fastare praxis beträffande utredningarna av dessa ärenden, alltså fall av transsexualism där vederbörande önskade genomgå könsbytande åtgärder. Enligt denna praxis bedöms utredningstiden behöva omfatta minst två års kontakt med den för utredningen ansvariga läkaren, som när tiden är mogen avger ett utförligt utlåtande avsett att bifogas den sökandes ansökan om tillstånd till de önskade åtgärderna. Handlingarna inges till Socialstyrelsens rättsliga råd, som är beslutande instans i dessa ärenden och kan tillstyrka förnamnsbyte och ge tillstånd till operativa ingrepp och ändring av den formella könstillhörigheten.

Den utredningspraxis som under åren vuxit fram finns beskriven i en PM, som successivt revideras enligt nytillkomna kunskaper och erfarenheter. Diskussioner kring detta och andra i sammanhanget viktiga frågor ventileras vid ett varje år återkommande möte på Socialstyrelsen, där alla i landet med dessa utredningar verksamma läkare samlas tillsammans med de plastikkirurger som är involverade. Rättsliga rådet står som värd för denna årliga konferens, där information, synpunkter och erfarenheter kan utväxlas. Vid denna konferens, liksom i andra sammanhang, är ett återkommande tema vikten av att det i varje sjukvårdsregion finns en utredningsenhet, som på grundval av successivt ökad kunskap och erfarenhet kan med nödvändig stringens genomföra dessa krävande utredningar. Sådana enheter har också kommit till i samtliga sjukvårdsregioner, sålunda i Lund, Göteborg, Linköping, Stockholm, Umeå och Uppsala. Den med åren ökade kompetensen i dessa team har avspeglats i en allt bättre kvalitet på utredningarna, något som självfallet är av största betydelse för Rättsliga rådets möjligheter att fatta välgrundade och på sikt hållbara beslut. Detta bar kunnat avläsas bland annat av det faktum att det under tidigare år uppkom ett antal s.k. ångerfalI (d.v.s. att personer som genomgått könsbyte efter några år ångrade sig), men att intet sådant fall under de senaste åren har rapporterats i Sverige. Det har från vissa håll hävdats att dessa bedömningar väl inte är svårare an att vilken specialistkompetent psykiater som helst bör kunna genomföra dem. Detta är dock en helt ohållbar attityd - speciella kunskaper och erfarenheter är här oundgängligen av nöden för att man skall kunna nå den eftersträvade säkerheten i bedömningarna.

Betydelsen av utredningsresurser av hög kvalitet är sålunda mycket stor. Att de regionala utredningsresurserna finns och kontinuerligt kan fungera på en hög och stabil nivå är sålunda av väsentlig vikt. När de inte finns för handen uppstår också stora problem, vilket kunde ses i Stockholmsregionen under de år då bristen på utredningsresurser ju bland annat medförde ett avsevärt behov av hjälpinsatser från Uppsalaenheten. För samtliga utredningsteam gäller att de tidsmässiga resurserna är begränsade - det kan vara tungt nog att hinna med den egna regionens population av dessa krävande ärenden, och det kan vara mer eller mindre omöjligt att därtill hjälpa andra regioner där utredningsresurserna saknas eller där kapaciteten inte svarar mot behovet.

Gruppen av individer med könsidentitetsstörning är förvisso inte omfattande, men den finns, och identitetsproblematiken innebär för de flesta i gruppen mycket stora svårigheter att finna sig tillrätta i sin livssituation. För dem som då inte kan få hjälp innebär detta ett livslångt lidande; följden blir ofta avsevärda psykiska problem och inte sällan suicid. Med den hjälp som står till buds i allt fler länder, bland dem Sverige, kan även dessa personer få möjlighet till en livskvalitet på acceptabel nivå. Att så också är fallet för den övervägande delen av dem som genomgått könsbytande åtgärder har kunnat bekräftas i en rad omsorgsfullt genomförda uppföljningsstudier.

HBIGDA är en internationell organisation för läkare och andra som arbetar med könsbytesfrågor, och vartannat år samlar man ett avsevärt antal deltagare till ett internationellt symposium för utbytande av kunskap och enarenheter. Det senaste symposiet ägde rum hösten 1999 i London.

Bland mycket annat framkom där hur resurser för utredning av personer med könsidentitetsstörningar, samt för stöd och hjälp till dem, på många håll i världen hela tiden utvecklas och utökas, kanske främst i Storbritannien och USA. Det nödvändiga i tillgången på sådana resurser betonades med stort eftertryck.

I Sverige har sjukvårdshuvudmännens intresse för att tillhandahålla sådana resurser varit växlande. Vid tvekan om att tillhandahålla tillräckliga resurser har en faktor kunnat vara det ringa antalet ärenden i denna grupp, vars behov haft att konkurrera med andra gruppers i en situation där de totala resurserna så ofta upplevs som helt otillräckliga. I övervägandena har då kunnat uppkomma tankar om att man för den lilla gruppen med könsidentitetsstörningar försöker be om hjälp i en annan region - som nämnts är den möjligheten i dag i det närmaste obefintlig.

Den tveksamma inställningen har lett till att en klart definierad resurs i dag endast finns i Stockholm, på Huddinge sjukhus, medan insatserna i övriga regioner närmast kan sägas bedrivas på "eldsjälsbasis". De för saken engagerade befattningshavarna måste då för att få dessa utredningar att fungera egentligen stjäla tid från andra åligganden i tjänsten.

En fråga som ventilerats i dessa sammanhang ar då osäkerheten om hur stora resurser som inom en region måste satsas för att verksamheten skall kunna fungera tillfredsställande. Det är svårt att här ge generella riktlinjer då antalet ärenden varierar åtskilligt mellan regionerna. Största belastningen finns i dag i Stockholm, Göteborg, Uppsala och Lund, medan trycket är mindre i Umeå och Linköping.

För att ge en utgångspunkt for övervägandena om resursernas storlek redovisas här bemanningen vid Mottagningen för könsbytesutredningar, Huddinge sjukhus, som nu är i funktion sedan ett drygt år tillbaka. Man har där nu mer än 40 utredningar på gång och man fick 24 nya remisser under år 2000. Antalet veckotimmar är där för:

Det har betonats att vederbörande enhet inte enbart har att syssla med rent utredningsarbete utan den har också andra uppgifter: den kan sägas utgöra ett resurscentrum för utredning, rådgivning, stöd och uppföljning av ärenden med könsidentitetsproblem. Även detta måste beaktas vid dimensioneringsdiskussionerna.

En annan aspekt som har betonats är möjligheterna till kontinuitet genom åren. För att befrämja detta bör det vara en grupp personer som deltar i verksamheten, så att t.ex. två eller flera läkare delar på antalet läkartimmar. Om någon av dem försvinner ur bilden kan då kunskaper och erfarenheter föras vidare av dem som finns kvar.

Beträffande de ekonomiska aspekterna kan nämnas modellen för Stockholm, där varje sjukvårdsområde tillskjuter medel till en gemensam pott som utgör ekonomiskt underlag för Huddingemottagningen. Kanske kan man tänka sig en liknande ordning for övriga regioner: att landstingen på det sättet bidrar till ett gemensamt resurscentrum för könsbytesutredningar.

Ur Rättsliga rådets synpunkt är det, som ovan framförts, av största vikt att det finns goda och tillräckliga resurser för de könsbytesutredningar som skallutgöra grund för rådets ställningstaganden. Med hänsyn till detta, och till vad som i övrigt framgår av denna skrivelse, vill rådet därför understryka det mycket angelägna i att det även i fortsättningen finns sådana resurser i varje sjukvårdsregion, t. ex. i form av ett för landstingen i regionen gemensamt resurscentrum, eller vilken ekonomisk modell man nu väljer; alternativt, om utredningsmöjligheter saknas, att det föreligger en fungerande överenskommelse med en annan region om hjälp därifrån.

Denna skrivelse översänds för den tillsynsåtgärd som resursläget inom respektive region kan föranleda. Rådet tar tacksamt emot upplysningar om åtgärder som vidtas.

[namnteckning]
Karl-Ingvar Rundqvist
Ordförande i Rättsliga rådet